„Wir müssen in Regionen und nicht in Sektoren denken“
Sachsen-Anhalts Krankenhauslandschaft steht vor einem tiefgreifenden Wandel. Eine alternde Bevölkerung trifft auf Fachkräftemangel, wirtschaftlich angespannte Kliniken und einen wachsenden Trend zur ambulanten Behandlung. Gesundheitsökonom Prof. Dr. Boris Augurzky sieht darin nicht nur Risiken. Im Interview erklärt er, warum kleinere Krankenhäuser künftig zu integrierten Gesundheitszentren werden könnten, weshalb eine stärkere Zentralisierung nicht zwangsläufig eine schlechtere Versorgung auf dem Land bedeutet – und warum die klassische Trennung zwischen Krankenhaus und niedergelassenen Ärzten überwunden werden muss.
Die Zahlen zeigen, wie groß der Veränderungsdruck ist. Nach einer aktuellen Analyse des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) könnten in Sachsen-Anhalt 57 Prozent der bislang stationär behandelten Krankenhausfälle ambulant versorgt oder durch bessere ambulante Versorgung und Prävention vermieden werden. Von rund 480.000 untersuchten Krankenhausfällen des Jahres 2024 betrifft dies etwa 280.000. Das entspricht potenziell 42 Prozent der Belegungstage und 40 Prozent der Klinikausgaben. Besonders groß ist das Ambulantisierungspotenzial in der Grundversorgung: In der Allgemeinen Inneren Medizin werden 58 Prozent und in der Allgemeinen Chirurgie sogar 63 Prozent der Fälle als potenziell ambulantisierbar eingestuft.
Gleichzeitig verändert sich der medizinische Versorgungsbedarf. So ist die Zahl der Herzinfarkte in Sachsen-Anhalt zwischen 2017 und 2024 um rund 27 Prozent zurückgegangen. Allerdings bleiben wichtige Risikofaktoren wie Diabetes mellitus Typ 2 und Bluthochdruck auf einem hohen Niveau.
Damit stellt sich eine grundsätzliche Frage: Wie muss eine Krankenhauslandschaft aussehen, wenn künftig weniger Menschen stationär behandelt werden, gleichzeitig aber eine alternde Bevölkerung mehr medizinische Versorgung benötigt und immer weniger Fachkräfte zur Verfügung stehen?
Prof. Dr. Boris Augurzky beschäftigt sich seit Jahren mit der wirtschaftlichen und strukturellen Entwicklung der deutschen Krankenhauslandschaft. Beim Krankenhausforum der AOK Sachsen-Anhalt trafen Vertreter von Krankenkassen, Krankenhäusern und Kassenärztlicher Vereinigung aufeinander. Augurzky sieht gerade darin Anlass für vorsichtigen Optimismus.
Die demografische Krise erwischt uns ab jetzt
Herr Professor Augurzky, wie haben Sie das Krankenhausforum der AOK Sachsen-Anhalt erlebt? Welche Eindrücke nehmen Sie mit?
Mich hat beeindruckt, dass sowohl auf Seiten der AOK als auch bei den Krankenhäusern und der Kassenärztlichen Vereinigung die bestehenden Probleme und Herausforderungen in der Krankenhausversorgung gesehen werden – und dass die Antworten darauf zumindest nicht allzu stark voneinander abweichen. Das stimmt mich positiv, dass Sachsen-Anhalt seine Krankenhausversorgung langfristig auf eine solide Grundlage stellen kann.
Sie sagen, die „demografische Krise erwischt uns ab jetzt“. Was bedeutet das konkret für Sachsen-Anhalts Krankenhäuser?
Für die Krankenhäuser bedeutet dies mehr Arbeit, allerdings nicht automatisch mehr stationäre Fälle. Viele Leistungen werden vermehrt ambulant erbracht werden können. Die Krankenhäuser werden sich deshalb – in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten – zu ganzheitlichen Gesundheitsanbietern weiterentwickeln.
Allerdings wird Sachsen-Anhalt, sogar stärker als im Bundesdurchschnitt, Nachwuchsmangel erleben. Das ist die andere Seite der demografischen Medaille. Nicht überall wird man Spezialisten für die immer komplexer werdende Medizin vorhalten können, und nicht überall werden Arztpraxen wiederbesetzt werden können.
Die Zentrenbildung – sowohl stationär als auch ambulant – wird daher voranschreiten müssen, um die knappen Personalressourcen zu bündeln und effizienter einsetzen zu können.
Viele Betten, aber vergleichsweise wenige Standorte
Wie bewerten Sie die Ausgangslage der Krankenhäuser in Sachsen-Anhalt vor dem Hintergrund der Krankenhausreform?
Was die durchschnittliche Größe der Krankenhausstandorte angeht, liegt Sachsen-Anhalt im bundesweiten Mittel. Etwa die Hälfte der Standorte ist mit weniger als 200 Betten klein. Ein Drittel verfügt über die Notfallstufe 2 oder 3.
Bezogen auf die zu versorgende Fläche ist die Zahl der Standorte allerdings kleiner als im Bundesdurchschnitt. Das erklärt auch, weshalb hier 23 Prozent der Krankenhäuser einen Sicherstellungszuschlag erhalten, bundesweit sind es acht Prozent.
Auffällig ist gleichzeitig die sehr hohe Zahl der Krankenhausbetten. Sie liegt 14 Prozent über dem Bundesdurchschnitt, ähnlich wie auch die Zahl der Fälle. Die zunehmende Ambulantisierung wird in Sachsen-Anhalt deshalb zu größeren Veränderungen führen. Wenn künftig trotz Alterung der Bevölkerung weniger Betten benötigt werden, steigt der Druck zu weiterer Zentralisierung. Einfach die bestehenden Standorte entsprechend zu verkleinern, wird aus wirtschaftlichen und medizinischen Gründen nicht funktionieren.
Sachsen-Anhalt hat also viele Krankenhausbetten je Einwohner, aber relativ wenige Standorte pro Fläche. Ist das eher ein Vorteil oder ein strukturelles Risiko?
Auf der einen Seite ist das Potenzial für eine weitere Zentralisierung in Sachsen-Anhalt kleiner als beispielsweise in Nordrhein-Westfalen. Auf der anderen Seite wird die hohe Zahl der Krankenhausbetten durch die zunehmende Ambulantisierung trotzdem einen großen Anpassungsdruck erzeugen.
Wenn man zusätzlich die Schwierigkeiten in der ambulanten Versorgung berücksichtigt, stehen die Zeichen auf eine sektorenübergreifende Bündelung der Angebote. Kleinere Krankenhäuser könnten sich zu integrierten Gesundheitszentren entwickeln, die eng mit großen Zentren zusammenarbeiten – insbesondere auch telemedizinisch. Dabei spielt eine gute Verzahnung mit dem Rettungswesen eine entscheidende Rolle.
„Die Wege können länger werden“
Die Krankenhausreform setzt auf Leistungsgruppen, Vorhaltefinanzierung und Zentralisierung. Wird sie die Versorgung tatsächlich verbessern – oder zunächst vor allem Strukturen verändern?
Die Idee der Reform ist, über veränderte Strukturen und mehr Schwerpunktbildung die Versorgung zu verbessern oder zumindest auf dem heutigen Niveau zu halten. Denn wir müssen sehen: In den kommenden Jahren wird schon das Aufrechterhalten der Versorgung eine große Leistung sein, wenn die Zahl der Nachwuchskräfte sinkt.
Ich bin aber davon überzeugt, dass die Schwerpunktbildung auch eine Verbesserung der Versorgungsqualität nach sich ziehen wird. Zentren sind attraktiver für das Personal, vor allem für Ärzte. Ausgewiesene Spezialisten finden dann eher ihren Weg nach Sachsen-Anhalt.
Aber die Wege zu diesen Zentren können länger werden. Hier braucht es Augenmaß und eine Abstimmung mit allen Akteuren, die an der Notfallversorgung beteiligt sind.
Gerade in ländlichen Regionen stößt das Stichwort Zentralisierung schnell auf Widerstand. Wie lässt sich ein solcher Umbau politisch und gesellschaftlich vermitteln?
Wir werden in den nächsten Jahren erleben, wie sehr viele Regionen Deutschlands schrumpfen werden. Das ist eine Erfahrung, die wir seit Kriegsende 1945 noch nie gemacht haben, auch wenn wir die ersten Veränderungen bereits spüren. Der Grund dafür sind die niedrigen Geburtenraten seit den 1970er-Jahren.
Daran können wir jetzt nichts mehr ändern. Wir müssen damit umgehen und die Angebotsstrukturen entsprechend anpassen. Das gilt nicht nur für die Gesundheitsversorgung. Es wäre schon viel gewonnen, wenn es uns gelingt, die alternde und schrumpfende Bevölkerung mindestens genauso gut zu versorgen wie in der Vergangenheit.
Allerdings ist das Verhindern einer Verschlechterung politisch und gesellschaftlich schwer zu vermitteln. Ich glaube aber, dass mehr möglich sein wird. Wir erleben einen enormen technologischen Wandel. Robotik und Künstliche Intelligenz bieten große Potenziale für die Gesundheitsversorgung, weil sie knappes Personal entlasten können.
Wenn wir diese Möglichkeiten nutzen, alte Zöpfe wie die Sektorentrennung abschneiden und nichtärztlichen Gesundheitsberufen – darunter der Pflege – mehr Verantwortung übertragen, können wir auch ländliche Gebiete weiterhin gut und vielleicht sogar besser als heute versorgen.
„Am Ende zählt die Notfallversorgung“
Welche Rolle spielt die Erreichbarkeit? Sachsen-Anhalt weist trotz geringer Standortdichte eine gute Notfallerreichbarkeit auf. Erleichtert das den Umbau?
Auf jeden Fall. Denn am Ende zählt die Notfallversorgung. Elektive, also planbare Leistungen kann man auch in größerer Entfernung in Anspruch nehmen. In vielen Staaten der Welt ist das schon immer so.
Was wir unbedingt brauchen, ist ein ganzheitlicher Ansatz für die Notfallversorgung. Wir dürfen sie nicht nur vom Krankenhaus aus denken. Die Frage muss sein: Wie kommt der Notfallpatient zur richtigen Versorgung? Welche Verkehrsmittel stehen zur Verfügung? Was ist im Zweifel zusätzlich über die Luftrettung machbar?
Und wir sollten uns anschauen, was wir von Ländern lernen können, die schon immer große Distanzen überbrücken mussten – etwa Skandinavien, Nordamerika oder Australien. Dort gelingt die Versorgung ebenfalls, bei mindestens genauso hoher Lebenserwartung wie bei uns.
Kliniken wirtschaftlich unter Druck
Der Krankenhaus Rating Report zeigt eine zunehmende wirtschaftliche Schieflage vieler Kliniken. Was sind die Ursachen – und was bedeutet das für die Reform?
Die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser hat sich in den vergangenen Jahren merklich verschlechtert. Auch wenn Sachsen-Anhalt im bundesweiten Vergleich besser als der Durchschnitt abschneidet, haben die Krankenhäuser hier ebenfalls zu kämpfen.
Derzeit erhalten Krankenhäuser einen Aufschlag von 3,25 Prozent auf ihre Rechnungen, was ihre Lage etwas verbessert. Dieser Aufschlag läuft aber am 31. Oktober 2026 aus. Ab 1. Januar 2027 sollen zusätzlich die Kürzungen des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes hinzukommen. Ab 2027 könnten die Krankenhäuser deshalb in eine heftige Schieflage geraten. Denn während ihre Erlöse schlagartig sinken, bleiben ihre Betriebskosten zunächst unverändert.
Ein Grund für die generell schwierige Lage liegt darin, dass die Leistungsmenge der Krankenhäuser fast zehn Prozent niedriger ist als 2019, während die Zahl der Vollkräfte etwa zehn Prozent höher liegt. Vielfach wurden Standards erhöht und die Regulierung ausgeweitet. Das hat den Personalbedarf und damit die Kosten erhöht.
Da die deutsche Wirtschaft seit 2019 praktisch stagniert, können wir uns im Vergleich zu 2019 höhere Standards eigentlich nicht leisten. Statt immer mehr Regulierung bräuchten Krankenhäuser mehr Gestaltungsfreiheit, um ihre Betriebskosten in dem Maße anpassen zu können, wie auch ihre Erlöse sinken.
Weg von der Grenze zwischen Krankenhaus und Arztpraxis
Welche Rolle spielt die Verzahnung von stationärer Versorgung, Primärversorgung und Notfallversorgung für ein tragfähiges Gesamtsystem?
Eine sehr wichtige. Je weniger Restriktionen wir im System haben und je besser die Bereiche miteinander verzahnt sind, desto effizienter lassen sich die vorhandenen Ressourcen einsetzen.
Die traditionelle Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung ist dabei ein Hindernis. Zudem fehlt eine patientenorientierte Koordination. Oft kommt es zu Doppeluntersuchungen, oder Patienten beschreiten unnötige Wege im Dickicht des komplexen Gesundheitswesens.
Mehr Transparenz und eine bessere Koordination über ein Primärversorgungssystem, wie es auch unsere Nachbarländer haben, können hier Abhilfe schaffen. Dazu gehört außerdem eine integrierte Notfallversorgung, die die geplante Notfallreform liefern soll.
„Gewinn entsteht dann nicht mehr durch möglichst viele Fälle“
Sie plädieren dafür, „in Regionen und nicht in Sektoren“ zu denken. Wie könnte eine solche integrierte Versorgung speziell in Sachsen-Anhalt aussehen?
Ich stelle mir Regionen mit 150.000 bis 200.000 Einwohnern vor. Für eine solche Region erhält ein Konsortium von Gesundheitsanbietern ein festes Budget, mit dem es für die nächsten Jahre verlässlich planen kann.
Das Konsortium kann dieses Budget frei verwenden, muss damit aber vorgegebene Ziele erreichen – beispielsweise die Gesunderhaltung der Bevölkerung. In einem solchen Modell wird es für die Anbieter plötzlich attraktiv, auf Prävention zu setzen. Denn jeder Krankheitsfall, den sie vermeiden, spart Kosten und erhöht den Überschuss.
Gewinn entsteht dann nicht mehr dadurch, dass möglichst viele Fälle behandelt werden, sondern dadurch, dass nur so viele Behandlungen stattfinden wie nötig.
Natürlich besteht dadurch auch die Gefahr, dass am Ende zu wenig Leistung erbracht wird. Deshalb plädiere ich für eine strenge Kontrolle der Zielgrößen mit harten Sanktionen und für einen Wettbewerb zwischen den Regionen.
Wenn ich als Patient in meiner Region vor einer großen Warteliste stehe, weil meine lokalen Anbieter lieber Kosten sparen als behandeln wollen, kann ich jederzeit Leistungen in anderen Regionen in Anspruch nehmen. Diese müsste dann meine Heimatregion bezahlen. Das schafft einen Anreiz für die Region, mich nicht an eine Nachbarregion zu verlieren.
„Warten kostet nicht nur Zeit, sondern auch Geld“
Was wäre aus Ihrer Sicht das größte Versäumnis, das Politik und Akteure jetzt vermeiden müssen?
Wir warten oft zu lange mit Entscheidungen. Auf kommunaler Ebene vergehen häufig Monate oder sogar Jahre, bis Entscheidungen über Strukturveränderungen gefällt werden.
Warten kostet aber nicht nur Zeit, sondern auch Geld. Währenddessen laufen Defizite weiter und müssen finanziert werden. Es kann außerdem passieren, dass die Medizin in dieser Zeit keine so gute Qualität erreichen kann, wenn sie weiterhin in den alten Strukturen stattfindet. Das kann Menschenleben kosten.
Wie die Versorgung in zehn Jahren aussehen könnte
Wenn Sie zehn Jahre vorausblicken: Wie würde die Krankenhaus- und Versorgungslandschaft Sachsen-Anhalts im Idealfall aussehen?
Ich stelle mir vor, dass wir in zehn Jahren in jeder Region, die groß genug ist, einen Regionalanbieter haben, der eng mit einem überregionalen Maximalversorger zusammenarbeitet – bei der Patientenversorgung, telemedizinisch und auch in der Ausbildung.
Der Regionalanbieter bildet wiederum den Anker für viele kleine dezentrale Gesundheitsangebote: darunter Primärversorgungszentren, Kümmerer wie beispielsweise eine „Community Health Nurse“, Apotheken, Präventionsspezialisten und vereinzelt auch noch Facharztpraxen.
Der Großteil der ambulanten fachärztlichen Versorgung dürfte dann allerdings ebenfalls im oder am Regionalversorger angedockt sein. Dort lässt sich die Expertise bündeln.
Hinter allem steht ganz zentral die elektronische Patientenakte, die digitale Vernetzung und leistungsstarke Künstliche Intelligenz. Sie soll das knappe Personal entlasten und den Patienten als digitaler „Buddy“ zur Seite stehen.
Eine Krankenhausreform, die über Krankenhäuser hinausgeht
Die Perspektive Augurzkys macht deutlich: Die entscheidende Frage der kommenden Jahre dürfte weniger sein, wie viele Krankenhäuser Sachsen-Anhalt künftig hat, sondern welche Aufgaben die einzelnen Standorte übernehmen. Die aktuelle WIdO-Analyse unterstreicht den Handlungsdruck: Wenn tatsächlich mehr als die Hälfte der heutigen Krankenhausfälle ambulant behandelt oder vermieden werden könnte, verändert dies zwangsläufig die Rolle der Kliniken.
Gleichzeitig zeigt die Entwicklung bei den Herzinfarkten, dass Prävention und eine veränderte Krankheitslast unmittelbar auf den Versorgungsbedarf wirken können. Der deutliche Rückgang der Herzinfarktfälle steht dabei neben weiterhin verbreiteten Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Diabetes.
Augurzkys Zukunftsbild läuft deshalb nicht auf einen einfachen Rückzug aus der Fläche hinaus. Es beschreibt vielmehr einen Umbau: weniger starre Grenzen zwischen Krankenhaus und Praxis, stärkere medizinische Zentren, regionale Gesundheitsanbieter, dezentrale Anlaufstellen sowie eine stärkere Nutzung von Telemedizin, Digitalisierung und Künstlicher Intelligenz.
Die Herausforderung für Sachsen-Anhalt besteht damit darin, Zentralisierung und wohnortnahe Versorgung nicht als Gegensätze zu behandeln. Gerade in einem dünn besiedelten und alternden Flächenland könnte die Zukunft der Versorgung davon abhängen, beides miteinander zu verbinden.
Christian Wohlt/AOK Sachsen-Anhalt
